氏名*

氏名 フリガナ*

生年月日*

住所*
　

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血液型
ABOAB

法被サイズ*
SML

半ズボンサイズ*
SML

足袋サイズ*
22.022.523.023.524.024.525.025.526.026.5

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●肖像権使用承諾にかかわる件
住吉祭花神輿実行委員会（以下「会員」という）に対して貴会が指名した者が貴方の肖像等を撮影した動画および画像について、貴会広報物への掲載、光学的創作変形による使用、使用地域を制限せずに、無償で使用することを承諾いたします。


●未成年の場合は保護者の同意が必要ですので、所定の申込用紙をダウウンロードの上、保護者の方に必要事項をご記入いただき、郵送してください。